下のフォームよりお問い合わせ内容を送信して下さい。

処方内容確認のため、お名前・お薬を受け取った薬局・お薬を受け取った日の入力が必要です。

通常、翌営業日に入力されたご連絡先へお電話いたします。

（全て必須項目です）